En forstuvet ankel kan have store konsekvenser, hvis du ikke sørger for at behandle den hensigtsmæssigt. Få her en grundig indføring i ankelskader.

foot_10585743_ml_123rfDen udvendige ankeldistortion (bedre kendt som en forstuvet ankel) er den hyppigst forkomne akutte løbeskade, og den står for ca. 14 procent af alle skader relateret til sport. Risikoen for endnu en skade opgøres nogle steder til over 80 procent. Omtrent 80 procent af disse skader er overrivninger af de ligamentære fibrer, som er forårsaget af eksplosive belastninger med tyngden på den yderste fodrand.

Graden af skaden
En ankelforstuvning (også kaldet en lateral ankelskade) klassificeres efter en skala fra grad et til grad tre. Grad et-skaden karakteriseres ved mild ømhed og hævelse i området. Patienten er i stand til at bære vægt på foden, og der testes ingen mekanisk instabilitet. I dette tilfælde er kun få af fibrene i ligamentet beskadiget. Ved grad to-skader er der ufuldstændig overrivning af fibrene i ligamentet, og patienten kan ikke bære vægt på foden grundet smerter. Der er ydermere positive mekaniske instabilitetstests, og patienten oplever instabilitet over leddet.

Disse symptomer forværres yderligere ved grad tre-skaden, hvor der er fuld bristning af samtlige fibre og desintegritet i ligamentstrukturen. Hævelsen omkring ydersiden af anklen er markant, og ofte ses blodudtrækning opad ydersiden af underbenet samt på ydersiden af foden. Ved en grad tre-skade forværres risikoen for udviklingen af en kronisk instabil ankel markant. I alle tre tilfælde kræver forstuvningen genoptræning med progressiv belastning under konstant vurdering af de skadede strukturer og helingstiden på ligamentet samt de subjektive symptomer i forbindelse med træningen.

     ET PAR GODE RÅD

  • Sørg for at have en struktureret træning af den dynamiske stabilitet og styrke over anklen. Dette forbedrer det funktionelle resultat hos halvdelen af patienterne med kronisk instabile ankler.
  • Træn aldrig på smerter eller hævelse fra ankelleddet. Hold altid øje med symptomerne 12 til 24 timer efter belastning før næste belastning udføres – specielt efter nye øvelser eller øgning i træningsmængden.
  • Hvis skaden er slem, så sørg for at få kvalificeret supervision hos fysioterapeut med erfaring indenfor fødder og sportsskader.

Det instabile ankelled
Skadesbevægelsen sker oftest, når foden ved et uheld drejes udad og resulterer i en skade på anklens yderste ligament. Dette ligament har den laveste mekaniske styrke af anklens yderste ligamenter med en gennemsnitlig trækstyrke målt til 206 newton i kadaverstudier. Trods høje succesrater ved traditionel behandling efter ankelforstuvning udvikler mellem ti og 30 procent en kronisk instabil ankel.

Behovet for kirurgiske indgreb er i disse tilfælde forbundet med gode succesrater.Dog kan kliniske komplikationer som belastningsrelateret smerte, smerter i anklens yderstillinger, nedsat aktiv bevægelighed, funktionel og mekanisk ustabilitet samt vedvarende ændret position af den knogle, der forbinder underbenet med foden, blive ved med at dukke op efter en operation og besværliggøre tilbagevenden til tidligere aktivitetsniveau. Kronisk instabile ankelled ses ofte som smerter forrest i ankelleddet, som forværres når foden bøjes opad. Dette er et tegn på en indeklemning af strukturer fortil i kapslen.

I flere tilfælde taler man om en ond selvforstærkende cirkel, hvor manglende korrekt undersøgelse og behandling i den akutte fase medfører en multifaktuel instabilitet over ankelleddet.

Ømhed forrest i leddet kan lede mistanken i retning mod bruskskade i den forreste ledbrusk eller øget arvævsdannelse af det skadede ligament, som når foden bøjes opad indeklemmes i ledinjen. Denne sammenklemning kan også skyldes nydannelse af knoglevæv i den forreste del af leddet som dermed medfører en mekanisk restriktion for fodens bevægelse opad. Ved en akut ankelforstuvning vil ikke bare anklens yderste led have været mere eller mindre på stræk, men også fibrene i den yderste del af ledkapslen vil være skadet. Samtidigt kan der i bagerste inderste hjørne inde i ankelleddet være opstået ’blå mærker’ under brusken, hvilket kan være årsagen til længerevarende belastningsrelateret smerter, som persisterer længere end den forventede opheling på de skadede ligamenter og kapsel.

Skadeshistorien
De fleste patienter kommer med en længere skadeshistorie, som indeholder flere mere eller mindre voldsomme episoder med ankelforstuvninger. Nogle fodtyper kan dog være disponeret for kronisk instabilitet, hvilket specielt gør sig gældende for mennesker med ekstrem høj svang og vrist samt en bagfod, der tilter indad. Disse kan udvikle symptomer, som er lignende dem, der ses efter ankelforstuvninger uden at disse mennesker tidligere har haft traumer mod foden. Typisk klager patienterne over gentagne småforstuvninger selv ved gang på let ujævnt eller skrånende underlag, hvor foden pludselig giver efter og knækker sammen. Dette resulterer ofte i hævelse inde i ankelleddet, specielt i området under og foran yderste knyst, samt smerter i samme område kombineret med belastningsrelateret smerter. Mindre ansamlinger inde i leddet kan undersøges ved at presse fedtpuden foran akillessenen sammen og dermed presse hævelsen fremefter i leddet. Denne vil da manifestere sig i den forreste del af leddet og give vigtig information om, hvor irriteret leddet er.

Nogle patienter vil kunne berette om hørbare knæklyde fra anklens yderside som tegn på ustabilitet af senen fra peroneus muskulaturen. Mislydene kan også komme fra selve ankelleddet og kan da skyldes ledforandringer på baggrund af forkert belastning af leddet over længere tid grundet ændret muskelrekruttering samt ændringer i stillingen og bevægeligheden mellem knoglerne i bagfoden og mellemfoden. Derudover forbindes disse småtraumer med smerter på ydersiden af ankelleddet samt diffus hævelse i ledlinjen modsat ved den akutte skade, hvor hævelsen ofte ligger lige i det skadede område. Disse småforstuvninger efterlades meget ofte ubehandlet, selvom personen vil have smerter ved belastning af foden umiddelbart efter traumet. Dette ændrer sig dog efter nogle dage og dermed ’glemmer’ man optræningen, da den spontane bedring virker til at fungere. Dette er dog langt fra tilfældet, og risikoen for udvikling af en kronisk ustabil ankel øges med antallet af disse småtraumer.

Mekanisk kontra funktionel
Ved undersøgelse af kronisk ustabile ankler kan der differentieres mellem mekanisk instabilitet og funktionel instabilitet. Mekanisk instabilitet er unormal strækbarhed af ligemantstrukturen og er et tegn. Ved mekanisk instabile ankelled vil der være positive kliniske tests samt kunne påvises øget translation af leddet ved såkaldte stressradiografier. Disse øgede accessoriske bevægelser defineres som bevægelser, der ikke kan produceres aktivt, men involverer øget rul og glid af talus i fodledsgaflen og dermed en generelt øget bevægelighed. Denne kan ikke stabiliseres af de omgivende strukturer såsom ligamenter, kapsel eller muskler, da disse er forlænget efter skaden.

Funktionel instabilitet kendetegnes ved ændret funktion af de ankelstabiliserende systemer og finder sted i flere forskellige, men indbyrdes sammenhængende, strukturer samtidigt. Funktionel instabilitet er et mere komplekst syndrom, hvor flere faktorer kan spille en rolle. Både mekaniske, muskulære samt neurologiske faktorer kan påvirke stabilitet i ankelleddet og dermed have afgørende betydning for personens evne til at undgå endnu en forstuvning. En patient kan derfor optræde med sufficient mekanisk stabilitet, men ændret funktionel stabilitet, som er symptomgivende og resulterer i episoder specielt når anklen under belastning på fodens yderside kommer i yderstilling.

Den selvforstærkende onde cirkel
De konkrete faktorer for kronisk instabilitet er ikke helt grundigt belyst i litteraturen, men i klinisk praksis er der ofte tale om en kombination af flere faktorer, der direkte påvirker hinanden. I flere tilfælde taler man om en ond selvforstærkende cirkel, hvor manglende korrekt undersøgelse og behandling i den akutte fase efter første forstuvning medfører en multifaktuel instabilitet over ankelleddet.

En kronisk forlængelse af anklens yderste led medfører øget laxitet, nedsat feedback fra nerverne i ligament og kapselstrukturer, nedsat muskelstyrke i peroneus muskulaturen samt instabilitet i subtalær-leddet. Disse ændringer i nervesystemets sensoriske input fra mekanoreceptorerne beliggende i anklens yderste led og ledkapslen omkring den forreste og yderste del af ankelleddet medfører en ændret fyring af nerveimpulser til de muskler, der skal trække sig sammen og reagere på mindre end 50 min/sek for at undgå en forstuvning. Denne reaktionstid er målt til at være signifikant længere i kronisk ustabile ankler sammenlignet med stabile ankler. Den forsinkede reaktion i sensimotoriske nerveender i bindevævet kan være den vigtigste symptomvedholdende faktor i situationer med kronisk instabile ankler. Mekanisk instabilitet skyldes således ændringer i den sensimotoriske feedback til nervesystemet og dermed den resulterende sammentrækning i de ankelstabiliserende muskler. Den mekaniske instabilitet forværres yderligere af den øget laxitet i ledkapsel og ligament.

Hvis stabiliteten skal opretholdes, bliver løberen nødt til at tillære sig nye bevægelses- og muskelrekrutteringsmønstre samt præprogrammerede reflekser for at opretholde den nye neutralzone af leddet. Klinisk kan disse ændringer i bevægeligheden manifestere sig som øget pronation i midtstanden eller nedsat evne til at bøje foden op mod knæet grundet nedsat bagud glid af talus i fodledsgaflen. Hermed forflyttes aksen for bevægelse over leddet og andre strukturer overbelastes som følge af den ændrede biomekanik i leddet. Specielt kan achillessenen forkortes og dermed trække bagfoden ind i øget pronation. 

Behandlingsmuligheder
Årsagen til funktionel instabilitet skal udredes individuelt ved brug af flere statiske og dynamiske tests. Ovenstående faktorer kan påvirkes ved regelmæssig specifik træning af muskelstyrke, reaktionstid, statisk og dynamisk stabilitet over bag- og mellemfod samt neuromuskulær træning af hele ledkæden og sammenhængen mellem de hoftestabiliserende muskler og deres påvirkning på muskelrekrutteringen og dermed stabiliteten omkring ankelleddet.

Studier viser, at flere end halvdelen af de patienter, der oplever kronisk instabilitet omkring ankelleddet, efter 12 ugers superviseret træning af musklerne på ydersiden af anklen kombineret med koordination og reaktionstræning vil opnå tilfredsstillende resultater. Patienter, der i udgangspunktet har øget mekanisk løshed, har en dårligere prognose for at kunne træne sig til en mere stabil ankel. Disse patienter skal udredes yderligere med billeddiagnostik og stressradiografier i relevante planer og vinkler for vurdering af, hvilket kirurgiske indgreb, der skal fortages, og en operation skal overvejes på et tidligere stadie i skadesforløbet hos disse patienter.

I litteraturen beskrives mere end 70 forskellige operationsteknikker, som ofte er meget afhængig af operatøren, der udfører den pågældende operation, samt den objektive undersøgelse og resultaterne fra billeddiagnostik. Ved den kliniske undersøgelse er det altid vigtigt at have en reference i den modsatte fod. Hvis denne  har været skadet, skal der tages højde for dette, men når der er tale om sportsgrene, som involverer begge fødder lige meget som i dette tilfælde med løb, skal der stilles samme krav til stabilitet og muskelstyrke til begge fødder.

Instabilitet i subtalærleddet på baggrund af øget ligamentær eftergivenhed savner velundersøgte kliniske samt videnskabelige definitioner. Disse ligamenter består af tre forskellige lag på ydersiden af leddet samt ligamenter beliggende inde i selve ledovergangen mellem fodrodsbenet og hælen. Prævalensen af subtalær instabilitet er ikke belyst i litteraturen, men estimeres til at være til stede hos cirka ti procent af patienter med kronisk lateralt instabile ankler. Diagnosen kræver dog grundige billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder, og en egentligt konsensus omkring de kliniske konsekvenser af et kronisk ustabilt subtalært led mangler fortsat.

Stabilisering af foden
Mange patienter med kroniske symptomer oplever efter forstuvning at have god effekt af bandager og fodtøj, der netop stabiliserer denne del af foden. For hurtig tilbagevenden til vægtbærende sportsgrene kan man vedligeholde de ligamenter, der stabiliserer dette led i en kronisk forlænget fiberlængde. Disse ligamenter bremser pronation og supination i yderstillingen, og denne barriere forflyttes ved for tidlig træning, ligesom suboptimal opheling medførende instabilitet.

Noget tyder på, at indlæg kan aflaste disse ligamenter og forhindre ovenstående. I situationer, hvor det primært er den funktionelle instabilitet, der vedligeholder episoderne med ankelsvigt og smerter, vil stabilisering af hælens yderside kunne bidrage med en vigtig biomekanisk støtte til foden i form af indlæg, som dermed har sværere ved at tilte ud på ydersiden i et nyt traume. I kombination med denne kile er det vigtig med regelmæssig udspænding af akillessenen, eftersom en kort akillessene kan medføre en skæv hvilestilling på bagfoden og dermed et øget mekanisk stress på ankelleddets yderste ligamenter. Akillessenen snor sig 90 grader før den hæfter på hælens bagside og kan dermed kontrollere pronationen af bagfoden i midtstanden. Meget hensigtsmæssigt, hvis denne struktur har den adækvate længde, men en biomekanisk drillepind hvis det omvendte er tilfældet.

Træningsprogrammet
Mange træningsprogrammer tager sigte på at øge muskelstyrken i musklerne på ydersiden af underbenet, som samtidigt løber bagom yderste knyst og ind under den yderste fodrand og bidrager dermed til anklens yderste ligament. Belægget for dette er, som tidligere beskrevet, at disse muskler undergår en overstrækning i forbindelse med en ankelforstuvning, hvorved muskelstyrken, reaktionstiden samt musklens evne til at reagere på ændringer i længden og spænding ændres.

Dette medfører, at patienterne ikke kan stabilisere den ydrerand og dermed er i øget risiko for et retraume samtidigt med at den udløsende bevægelse og belastning skal være markant mindre for at udløse traumet. Flere studier har ikke kunne finde signifikante forskelle i rekrutteringshastighed eller mønster, selvom forsøgspersonerne både trænede musklerne, brugte tape samt bandager til at immobilisere leddet mod uhensigtsmæssige yderstillinger og afkorte rekrutteringstiden af peroneusmuskulaturen. Efterhånden findes et meget bredt udvalg af bandager på markedet. Den generelle tendens er, at bandager, der virker i klinisk kontrollerede forsøg og faktisk er i stand til at yde en øget mekanisk stabilitet til anklens yderside, er for store og klodsede og fravælges på denne baggrund, da de forhindrer spilleren i at udføres de hurtige retningsskift, som sporten kræver.


ORDFORKLARING

  • Laxitet: Øget strækbarhed i vævet.
  • Ligament: Også kaldet ledbånd. Ligamenter er sejt fibrøst bindevæv, der forbinder knogler. En bristning i et ligament kaldes en forstuvning.
  • Mekanoreceptor: Nerve, der reagerer på mekaniske påvirkninger som f.eks. tryk og berøring.
  • Peroneus muskulaturen: Muskulaturen på ydersiden af underbenet, som understøtter anklens yderste ligament.
  • Stress radiografi: Røntgenbillede med belastning på foden fra forskellige vinkler. Subtalærleddet: Ledforbindelsen mellem hælbenet calcaneus og fodrodsbenet talus. Talus: Knoglen, der forbinder underbenet med foden.

En kompliceret sag
Overordnet kan rehabiliteringen af kronisk instabile ankler inddeles i flere faser, hvor de vigtigste er den funktionelle og den profylaktiske fase med en sammenlagt varighed på minimum tre måneder. Alle aktiviteter og øvelser skal være symptom- og smertefrie og skal samtidigt udføres vægtbærende og være multidirektionelle. Øvelsesvalget vil i begyndelsen tage udgangspunkt i øvelser på flad fod med fokus på kortfod på forskelligt underlag, herunder også forskellige hårdheder af underlag.

Gradvist kommer der flere øvelser på en fod med hælløft og foden tiltet indad. Herefter introduceres de bevægelsesmønstre, den pågældende sportsgren kræver, hvorfor det er utroligt vigtigt at understrege, at fokus efter en ankelforstuvning ikke kun handler om at lave elastikøvelser for muskeludholdenheden af peroneus-musklerne, men skal progredieres til funktionelle øvelser udført med bare fødder på varieret underlag samt med ydre ukontrollerbare forhindringer eller udfordringer. Baseret på erfaringer fra litteraturen samt fra klinisk praksis vil mange benytte sig af ankeltape efter forskellige fremgangsmåder. Tapening af anklen er god til at mindske bevægeligheden i ankelleddet samt reducere risikoen for ankelforstuvninger. Men studier indikerer, at op til halvdelen af den stabiliserende effekt af tapen er væk efter bare 10 minutters træning. Noget tyder på, at de bandager, markedet tilbyder i dag med alle de forskellige indstillingsmuligheder samt materialer og stivheder, gør disse til et mere effektivt alternativ til tapen i forhold til at undgå ankelforstuvninger.

MORTEN JENSEN

Morten Jensen er fysioterapeut B.sc. og har primært arbejdet med folk med akutte og kroniske skader i fod- og knæled. Han benytter den nyeste viden indenfor behandlingen og bruger i bl.a. ultralydsscanning og schockwave-behandling i kombination med aktiv træning og manuelle teknikker. Morten Jensen er desuden eksamineret Supersole-terapeut samt underviser og medlem af danske idrætsfysioterapeuter, hvor han har taget flere kurser. Han dyrker selv triatlon på motionsplan.

Artiklen er fra LøbeMafasinet #12. Bestil abonnement på Løbemagasinet her.